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Força da evidência e da recomendação

Por Wanderley Marques Bernardo

26/04/2019 17:33 | Última Atualização 10/11/2020 11:14

​​​​A tomada de decisão na assistência à saúde baseada em evidência (ASBE) tem um componente essencial: a FORÇA. 

Usualmente é menosprezada e simplesmente substituída pelo “SIM” ou “NÃO”, e quando não ponderada na decisão traduz prática NÃO baseada em evidência, com todas as suas consequências inverídicas, sem impacto ou de impacto negativo. 

São vários os motivos pelos quais a FORÇA não é valorizada, sendo principalmente as impróprias formas utilizadas para sua geração, as dificuldades de interpretação frente aos resultados obtidos com a evidência disponível, e sobretudo a falta de distinção entre FORÇA da evidência e FORÇA da recomendação. 

Nos próximos artigos abordaremos os principais elementos envolvidos no conceito de graduação da FORÇA, para que possamos utilizá-la com discernimento e com a devida explícita contextualização na elaboração das recomendações. 

Esta sequência de artigos terá como fundamento o ‘‘Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation’’ (GRADE), a partir dos conceitos definidos e divulgados em série publicada no Journal of Clinical Epidemiology desde o ano de 2011. 

A qualidade da evidência ou sua FORÇA pode ser conceituada como o nível da certeza ou confiança de que os efeitos demonstrados ou estimados estão corretos. Mas quando nosso propósito é recomendar devemos estar certos ou confiantes de que essa estimativa de efeito pode suportar nossa tomada de decisão ou recomendação. 

Com isso também entendemos a diferença do nível de profundidade na definição da assistência à saúde pela revisão sistemática, cujo nível está geralmente limitado e relacionado apenas à confiança na estimativa do efeito, e pelas diretrizes clínicas baseadas em evidência cujo nível de confiança e certeza se aprofunda, à medida que varia e considera o contexto dentro do qual a evidência será implementada. ​

A estimativa de efeito é a quantidade de benefício e/ou dano obtidos na evidência, mas o nível de certeza refere-se não apenas a um ponto expresso por uma porcentagem ou média, mas a uma variação ou intervalo no qual esse efeito pode estar, como o intervalo de confiança (IC) ou o desvio padrão (DP). Tanto o ponto como a variação são igualmente importantes no grau de confiança na estimativa desse efeito. 

Além da quantidade de benefício e/ou dano (ponto e variação) outros elementos influenciam no estabelecimento de um grau maior ou menor de certeza ou confiança nessa estimativa, como a presença ou ausência de fraquezas relacionadas ao desenho dos estudos, o risco de vieses e/ou de viés de publicação, a presença de inconsistência na análise e/ou de evidência indireta, etc., definindo o conceito de FORÇA da evidência. 

Entretanto, com o propósito de influenciarmos nas decisões pode-se caminhar na direção da inclusão dos contextos, sendo que o primeiro a ser valorado é o balanço entre o nível de certeza que temos sobre os possíveis benefícios e os possíveis danos. 

Definir desfechos importantes, padrões ou limites desejados para benefício, como também padrões ou limites não tolerados ou proibitivos para dano devem estar presentes na formulação das recomendações e consequentemente em sua gradação de FORÇA. 

Existem outros componentes de contextualização frente a FORÇA da evidência que podem e devem ser considerados por grupos maduros cujo o propósito e função é recomendar ações que serão utilizadas e influenciarão a tomada de decisão de muitos, como: valores e preferências, ética, equidade, normas e legislação, factibilidade por meio de recursos estruturais e econômicos, etc. 

Entretanto, da mesma forma que o processo de estimativa de FORÇA da evidência deve ser explícito, os princípios utilizados na contextualização geradores da FORÇA de recomendação também devem estar claramente expressos, evitando-se assim que os responsáveis por recomendar não se utilizem do poder, política ou da obscuridade para distorcer a FORÇA da evidência alinhando esta à FORÇA da recomendação segundo seus interesses. 

Nem sempre é possível se levar em consideração todos os aspectos implícitos na tradução dos resultados (efeitos) produzidos pela evidência científica para a prática médica de modo perfeito, mas sempre é possível sair da zona de conforto onde a FORÇA da evidência é um conceito superficial, imaturo, restrito aos “defeitos” metodológicos da pesquisa clínica, e erroneamente sinônimo de FORÇA da recomendação. 

Julgar à luz da ciência requer profundidade e visão do todo, cabe aos envolvidos estarem à vontade inicialmente em avaliar o grau de confiança na evidência, para depois interpretarem se essa confiança é suficiente para influenciar os leitores em sua decisão. ​

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